[별지 1호 서식]

기업성장응답센터 규제애로 신고서

신고자

기업명

성명

연락처

핸드폰)

사무실)

E-mail

내  용

문1) ○○○님 께서 평소 느끼시는 규제애로를 구체적으로 적어 주십시오.

문2) 위 규제애로에 대한 개선의견을 적어 주십시오.

첨부

개인정보 수집·이용 동의서 1부.

20   .      .      .

국립청소년인터넷드림마을 귀중

개인정보 수집·이용 동의서

본 기관은 중소기업기본법에 따른 원활한 업무(중소기업 규제정비 및 애로해소) 추진을 위해, 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적
성명, 휴대폰번호, 이메일 기업명, 전화번호	중소·중견기업 규제애로 신고접수 및 결과 회신

※ 수집된 정보는 한국청소년상담복지개발원의 개인정보 처리 방침에 따라 2년간 보존

됩니다.

※ 귀하는 위 항목의 개인정보 수집·이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 규제애로 신고 시 상담 및 결과회신에 제한을 받을 수      있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	동의			미동의

20    년     월     일

신청자  성명                    (서명 또는 인)

국립청소년인터넷드림마을 귀중