<기타서식 1-1>

학생 위탁교육 신청서 [대안교육]

본 신청서는 학생 또는 학부모가 학교에 신청하는 양식입니다.

성 명			주민등록 번 호	-
주 소
학 번	( )학년 ( )반 ( )번		전 화	집 전화 :
위탁교육기관				휴대전화 :
구 분	사회봉사		[특기사항]
	특별교육
	학업중단예방 대안교육
	조건부특별교육이수
	학업중단숙려제
	미혼모학생
	인터넷과다사용	√
[신청사유] 상기 학생은 인터넷·스마트폰 과의존·심리·정서적 치유 및 상담, 체험활동 등 전문적이고 종합적인 치유프로그램과, 보다 건강한 성장 및 학교생활의 적응력 향상을 위한 프로그램 제공이 필요한 바 이에 위탁교육을 신청합니다.
위와 같이 국립청소년인터넷드림마을 위탁교육을 신청합니다. 20 년 월 일 학생명 : (인) 보호자 : (인) 학교장 귀하

☎ : 063-323-2646     FAX : 063-324-2293     e-mail : mozip@nyit.or.kr                      www.nyit.or.kr

<기타서식 1-2>

학생 위탁교육 신청서 [대안교육]

본 신청서는 학교에서 드림마을로 신청하는 양식입니다.

성 명								주민등록 번 호				-
주 소
학 번	( )학년( )반( )번							전 화			학 교 : 팩스 :
											자 택 :
추천교육기관	소속 학교명입니다.
											휴대전화 :
구 분 학 년	근 태 사 항														학사 일정
	결석일수				지 각 횟 수					조퇴횟수					□중간고사 : 월 일〜 월 일 □기말고사 : 월 일〜 월 일
	질병	무단		기타	질병	무단			기타	질병			무단	기타
1학년
2학년
3학년
위 학생을 국립청소년인터넷드림마을 위탁교육기관에 위탁교육을 신청합니다. 지 원 자 : (인) 보 호 자 : (인)
【추천사유】 위 학생은 인터넷·스마트폰 과의존·심리·정서적 치유 및 상담, 체험활동 등 전문적이고 종합적인 치유프로그램과, 보다 건강한 성장 및 학교생활의 적응력 향상을 위한 프로그램 제공이 필요한 바 이에 귀 기관에 추천합니다.
위탁교육업무 담당교사			성 명				소속 학교의 위탁교육업무 담당교사입니다.
			전화번호
위 학생을 위탁교육생으로 추천합니다. 위탁기간 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 20 년 월 일 학교장 (직인) 위탁교육기관 국립청소년인터넷드림마을 원장 귀하

☎ : 063-323-2646     FAX : 063-324-2293     e-mail : mozip@nyit.or.kr                      www.nyit.or.kr