<기타서식 2>

20   년도    기 참가비 면제 신청서

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대상자	입교자 성명		성별
			연령
의뢰기관	기관명		담당 (의뢰기관)	성명 :
	주소			연락처
신청사유	위 학생은 취약계층으로 인터넷·스마트폰 과의존 해소를 위한 치유캠프 참여를 통해, 보다 건강한 성장과 학교생활의 적응력 향상을 귀 기관에 입교를 신청하였으며, 참가비 면제를 위해 면제신청서를 제출하오니 허가하여 주시기 바랍니다.
기 간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 ( 박 일)
면제금액	금 정 (금 원 )
위의 사유로 상기 청소년의 참가비 면제를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(기관명) (서명 또는 직인) 국립청소년인터넷드림마을 원장 귀하
전라북도 무주군 장무로 1559-11 국립청소년인터넷드림마을

☎ : 063-323-2646     FAX : 063-324-2293     e-mail : mozip@nyit.or.kr                   www.nyit.or.kr