<기타서식 3>

20   년도    기 참가비 면제 신청서

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번호	성명	생년월일	학반/번호	연락처	추천기관	연락처
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신청사유	위 학생은 취약계층으로 인터넷·스마트폰 과의존 치유 및 예방을 위한 상담, 체험활동 등 전문적이고 종합적인 치유프로그램과 건강한 성장 및 학교생활의 적응력 향상을 위한 프로그램 제공이 필요한바 귀 기관에 입교를 신청하였으며, 참가비 면제를 위하여 신청서를 제출하오니 허가하여 주시기 바랍니다.
기 간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 ( 박 일)
면제금액	금 원 (1인 원)
위의 사유로 상기 청소년의 참가비 면제를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(기관명) (서명 또는 직인) 국립청소년인터넷드림마을 원장 귀하

☎ : 063-323-2646     FAX : 063-324-2293     e-mail : mozip@nyit.or.kr                   www.nyit.or.kr