<서식-1>

국립청소년인터넷드림마을 참가신청서
대상자	성 명				성 별			□남 □여
	주민등록번호 (여행자보험가입용)				연 락 처
	현 주 소
보호자	보호자 성명				관 계
	보호자 전화				이메일주소
가족사항	관 계	성 명	연 령	성 별	직 업	동거구분		건강상태	비고
청소년 정보	학력사항	학교 학년 반 번				□ 재학중 □ 휴학중 □ 자퇴
	공적부조	□ 일반 □ 기초생활수급 □ 차상위 □ 법적저소득 한부모가족 □ 기타
	가족형태	□ 부모동거 □ 편부 □ 편모 □ 조손가정 □ 재구성가정 □ 다문화가정 □ 시설 □ 기타
	흡 연	□ 안함 □ 한다 (량? )			음 주		□안함 □ 한다 (량? )
	교사와의 관계	□좋다 □보통이다 □나쁘다			친구와의 관계		□좋다 □보통이다 □나쁘다
	어른과의 관계	□좋다 □보통이다 □나쁘다			친구는 몇 명?		□1~5명 □5~10명 □20명 □30명이상
생활정보	발달장애 여부	□ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 없음 □ 기타( )
	폭력성향 여부	□ 6회 이상 □ 3~5회 □ 1~2회 □ 0회 폭력성향이 있다면 (어떻게? 얼마나 자주? )
	자살시도 여부	□ 있다 (횟수 및 방법: ) □ 없다
	자해시도 여부	□ 있다 (횟수 및 방법: ) □ 없다
	법률문제 (법적처분)	□ 경찰조사 □ 보호관찰 □ 소년원수감 □ 기타( ) □ 없다 (내용: 기간: )
건강상태	상담(치료)경험	□없다 □병원 □공공기관상담소 □사설기관상담소 □학교상담실 □기타( ) (기간: 횟수: 당시 호소문제: )
	현재약물복용	□없다 □있다 (기간: 약물명: )
	심리평가경험	□없다 □있다 (실시기관, 검사종류, 진단명 : )
	질병상태	□ 영양결손 □ 치통 □ 피부병 □ 임신 □ 성병 □ 아토피 □ 소화불량 □ 불면증 □ 심장질환 □ 고혈압 □ 당뇨 □ 비만 □ 알레르기( ) □ 정신과적질환( ) □ 기타( ) □ 건강상태 양호
☎ : 063-323-2646 FAX : 063-324-2293 e-mail : mozip@nyit.or.kr www.nyit.or.kr

(보호자가 작성)

문제영역	※ 현재 아이와 어려움을 겪는 정도에 “v” 표 해 주십시오.
	1. 가족 (부모자녀사이, 부모사이, 자녀학대/방임 등)			□전혀없다 □없다 □보통 □많다 □매우많다
	2. 일탈 및 비행 (가출, 학교폭력, 도벽, 음주, 늦은 귀가, 비행친구 등)			□전혀없다 □없다 □보통 □많다 □매우많다
	3. 학업/진로 (학업흥미, 학습능력, 시험불안, 학교부적응, 등교거부 등)			□전혀없다 □없다 □보통 □많다 □매우많다
	4. 성 (성충동, 성폭력, 성매매 등)			□전혀없다 □없다 □보통 □많다 □매우많다
	5. 성격 (소극적, 공격적, 우유부단, 자기중심적, 완벽, 고집)			□전혀없다 □없다 □보통 □많다 □매우많다
	6. 대인관계 (따돌림, 친구, 이성, 교사)			□전혀없다 □없다 □보통 □많다 □매우많다
	7. 정신건강 (우울, 불안, 섭식, 수면, 통증 등)			□전혀없다 □없다 □보통 □많다 □매우많다
	8. 생활습관 (약속위반, 카드, 핸드폰, 용돈과다사용, 외모불만족 등)			□전혀없다 □없다 □보통 □많다 □매우많다
	9. 인터넷사용 (게임, 채팅, 쇼핑, 음란물, 범죄, 웹툰, 블로그 등)			□전혀없다 □없다 □보통 □많다 □매우많다
의뢰정보	주호소	□ 게임 □ 개인미디어 □ SNS 및 채팅 □ 도박 및 사기 □ 성인물 시청 □ 기타( )
	사용시간 (평일)	시간(1일 기준)	사용시간 (주말)		시간(1일 기준)
	의뢰사유 (주호소)
	행동 및 성격특성
	성장 및 가족환경
	기타 특이사항
20 년 월 일 보호자(기관) : (인) ※ 본인 또는 보호자

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