<서식 4>

▣ 사전 설문지 (보호자 작성)

성명 :		자녀성명 :
관계 :		날짜 :

1. 다음은 자녀의 인터넷 이용습관을 알아보기 위한 것입니다. 각 문항을 잘 읽고 자녀와 가장 가깝다고 생각되는 곳에 ✔표 해주세요.

문항	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
1. 인터넷문제로 가족들과 자주 싸운다.	1	2	3	4
2. 평소와는 달리, 인터넷을 할 때만, 할 말을 다하고 자신감이 있어 보인다.	1	2	3	4
3. 인터넷에 빠진 이후로, 폭력(언어적, 신체적)적으로 변했다.	1	2	3	4
4. 하루에 4시간 이상 움직이지 않고 한 곳에서 인터넷을 한다.	1	2	3	4
5. 식사나 휴식 없이 화장실도 가지 않고 인터넷을 한다.	1	2	3	4
6. 인터넷 사용으로 인해 주변 사람들의 시선이나 반응에 무관심 하다.	1	2	3	4
7. 인터넷 하는데 건드리면 화내거나 짜증을 낸다.	1	2	3	4
8. 하루 이상을 밤을 새우면서 인터넷을 한다.	1	2	3	4
9. 인터넷사용으로 학교 성적이 떨어졌다	1	2	3	4
10. 인터넷 하는데 건드려도 화내거나 짜증내지 않는다.	1	2	3	4
11. 밤새워서 인터넷을 하지는 않는다.	1	2	3	4
12. 인터넷사용 때문에 피곤해서 수업시간에 잔다(혹은 잔다고 한다).	1	2	3	4
13. 인터넷을 안 할 때, 다른 것에 집중하지 못하고, 불안해 보인다.	1	2	3	4
14. 점점 더 많은 시간동안 인터넷을 사용한다.	1	2	3	4
15. 인터넷 사용으로 인해 약속을 지키지 않고 거짓말을 자주 한다.	1	2	3	4

☎ : 063-323-2646     FAX : 063-324-2293     e-mail : mozip@nyit.or.kr                   www.nyit.or.kr